今朝の新聞に７月上旬に発生したＫＤＤＩの大規模通信障害に対し総務省から再発防止を強く要求との記事が掲載されていました。
その中で機器メンテナンス作業で誤った作業手順書を用いたことなどが障害発生のきっかけになったという内容が非常に気に掛かりました。
ここで、過去の情報から障害発生時の経緯を簡単に振り返り、きっかけとなった作業手順書にどのような誤りがあったのか、再発防止はどうすべきなのかを考えてみました。
目次
通信障害発生の経緯
①メンテナンスの一環でコアルーターを旧製品から新製品へ交換作業を実施。
②通信トラフィックのルート変更作業中にVolte交換機でアラームが発生した。
③ルーターの所で不具合が起きて一部の音声トラフィックが不通になった事が判明。
④運用中のVoLTE交換機18台のうち、6台が加入者ＤＢに不要な過剰信号を送信していることが判明した。
ここで、今朝の新聞記事から今回の障害発生は通信トラフィックのルート変更作業が正しい作業手順書に沿った方法で行うことが出来なかったことが一番の問題点だと個人的に判断しました。
誤った作業手順書とは？
新聞紙上で書かれている文言では誤った作業手順書となっていましたが、何が間違っていたのか？を推察してみます。
①本来なら正しい作業手順が書かれているはずの手順書に誤った内容が書かれていた？
②複数ある作業手順書の中から別の手順書を使ってしまった？
①か②の原因でメンテナンス作業中に何らかにエラーメッセージが発生たことで通信障害が発生！
①が原因の場合は作業手順書によって正しく作業が完結出来るかの確認が出来ていなかったことが問題となります。
②が原因の場合は、作業手順書の管理体制に問題があると思います。
作業手順書の検証
誤った作業手順書で作業しないためには、作業手順書の検証が必要です。
検証するには正しく書かれた手順書に沿って１つひとつ作業を進め、問題無く作業が完了するかを見極める必要があります。
旧式の機器を新しい機器に交換する場合にはその機器に合った手順書の見直しも必要かと思います。
例えば、精密機械の電子部品を交換する場合には、セットアップ時に内部パラメーターの設定変更や電源再投入によってデーターの書き替え等の手順が必要になる場合もあります。
作業手順書に書かれた内容が正しければ、その手順に沿って作業すれば途中でアラーム発生等は無かったはずです。
つまり、コアルーター交換作業は正常に完了し何の問題も発生していなかったと思われます。
※但し、交換した機器自体に不具合が発生していたならそれはまた別問題です。
作業手順書管理の問題
もう一つ、問題だと思うことは定期的に行われるメンテナンスに必要な作業手順書が、機器の更新に伴った見直しがされる仕組みや管理体制が出来ているか？と言うことです。
古い機器に対応した作業手順書は整備されていても、最新の機器に対しての見直しが出来ていなければ、役に立たないばかりでなく、想定外のアラームや不具合を誘発する可能性があります。
又、必要な作業に使う作業手順書が何時でも使える状態になっているかも重要だと思います。
まとめ
電話が急に繋がらなくなった不具合が二度と発生しないように、今回の通信障害が発生したきっかけとなったメンテナンス作業手順書の検証と管理体制の見直しを撤退的に行い再発防止に繋げて頂きたいと思っています。
